患者及其法律代表應填寫患者在www.gmahl.com/patient-information/release-medical-Records上找到的健康信息表的要求）
（不是為了患者使用。患者及其法律代表應填寫患者的請求健康信息表Integrisok.com/patient-information/release-medical-Records）。
*必需的字段
